一直以來(lái)，市醫(yī)保局嚴(yán)格按照國(guó)家、省醫(yī)保局要求，開(kāi)展反欺詐大數(shù)據(jù)靶向數(shù)據(jù)排查工作，以大數(shù)據(jù)賦能為切口，打擊各類分解住院、低標(biāo)入院、超標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算等醫(yī)保違規(guī)行為，切實(shí)守護(hù)醫(yī)保基金安全。

高度重視，及時(shí)調(diào)度。全市共接到國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)下發(fā)糖化血紅蛋白、限定性別類診療項(xiàng)目、藥品異常結(jié)算數(shù)據(jù)、住院模型等5批線索數(shù)據(jù)，主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間調(diào)度部署，明確任務(wù)分工，細(xì)化工作舉措，確保按時(shí)保質(zhì)完成任務(wù)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違約行為，依據(jù)協(xié)議處理；對(duì)主觀惡意騙保的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依法依規(guī)嚴(yán)肅處置。

全面排查，舉一反三。針對(duì)國(guó)家反欺詐監(jiān)測(cè)平臺(tái)下發(fā)的線索，召開(kāi)分析討論會(huì)剖析問(wèn)題根源、制定檢查思路，對(duì)移交線索逐條核查，件件有落實(shí)、條條有回音。同時(shí)，通過(guò)大數(shù)據(jù)全面篩查全市異常數(shù)據(jù)，并將異常數(shù)據(jù)下發(fā)各縣區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查自查，對(duì)比篩查數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的自查問(wèn)題，對(duì)部分重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)線索進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)排查，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，立行立改。

優(yōu)化規(guī)則，智能監(jiān)管。我市依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)嵌入醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則，搭建數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)“智能監(jiān)管+大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)+現(xiàn)場(chǎng)核查”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，構(gòu)建“人防+技防”醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式，可迅速識(shí)別潛在的違法違規(guī)行為，全面提升醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效能。

宣傳引導(dǎo)，長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和教育，常態(tài)化開(kāi)展宣傳工作，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員了解并遵守醫(yī)保政策，特別是門(mén)診共濟(jì)相關(guān)政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為。同時(shí)，建立常態(tài)化監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制，梳理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)臺(tái)賬，記錄問(wèn)題類型、形成原因和核查結(jié)果。加強(qiáng)與衛(wèi)健、藥品監(jiān)管部門(mén)、司法機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，不斷完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法、合規(guī)、合理使用醫(yī)療保障基金。

見(jiàn)習(xí)記者　傅天一

通訊員　張少飛　何雨